“2020, Año de Ana Laura Méndez
de Cuenca; Emblema de la Mujer Mexiquense”
ESCUELA SECUNDARIA OFICIAL NO. 0275 “TEPOCHCALLI”
TURNO: MATUTINO
SUPERVISIÓN ESCOLAR S026
C.C.T. 15EES0115S
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CICLO ESCOLAR 2020-2021
MARQUE ( X )
AL GRADO QUE SOLICITA ( 1°
) ( 2° ) ( 3°)
GRUPO: ( A )
( B ) ( C )
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE DEL ALUMNO
(CONFORME AL ACTA DE NACIMIENTO)
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APELLIDO
PATERNO |
APELLIDO
MATERNO |
NOMBRE
(S) |
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FECHA DE
NACIMIENTO: |
CURP: |
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EDAD: |
SEXO: |
NACIONALIDAD: |
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|
TIPO DE
SANGRE: |
TALLA: |
PESO: |
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TACHE LA
OPCION: |
ZURDO (SI)
(NO) |
PIE
PLANO (SI) (NO) |
USA
LENTES (SI) (NO) |
|
|
TIENE
PROBLEMAS AUDITIVOS |
(SI) (NO) |
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PADECE
ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA QUE LE IMPIDA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA: (SI) (NO) |
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|
ESPECIFIQUE: |
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|
TIENE
ALGUNA DISCAPACIDAD DIAGNOSTICADA: (
SI ) ( NO ) |
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CUAL: |
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ES
HUERFANO DE PADRE O MADRE: ( SI
) ( NO ) ( AMBOS ESPECIFIQUE ) |
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A QUE
DEPENDENCIA PERTENECE: |
IMSS (
) |
ISSTE (
) |
SEGURO POPULAR ( ) |
ISSEMYM ( ) |
|
OTRO |
*CORREO DEL ALUMNO (OBLIGATORIO) |
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|
FACEBOOK |
TWITER |
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DATOS DEL PADRE O TUTOR |
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NOMBRE
DEL PADRE: |
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FECHA DE
NACIMIENTO: |
CURP: |
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|
NACIONALIDAD: |
EDAD: |
OCUPACIÓN: |
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|
GRADO
MAXIMO DE ESTUDIOS: |
SABE
LEER Y ESCRIBIR: |
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|
PARENTESCO: |
ESTADO
CIVIL: |
*CORREO: |
||
|
FACEBOOK: |
TWITTER: |
|||
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|
DATOS DE LA MADRE |
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|
NOMBRE
DE LA MADRE: |
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|
FECHA DE
NACIMIENTO: |
CURP: |
|||
|
NACIONALIDAD: |
EDAD: |
OCUPACIÓN: |
||
|
GRADO
MAXIMO DE ESTUDIOS: |
SABE
LEER Y ESCRIBIR: |
|||
|
PARENTESCO: |
ESTADO
CIVIL: |
*CORREO: |
||
|
FACEBOOK: |
TWITTER: |
|||
|
|
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|
DOMICILIO PARTICULAR DEL
ALUMNO |
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CALLE: |
MANZANA: |
LOTE: |
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|
CODIGO
POSTAL: |
ENTRE
QUE CALLE: |
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|
Y CALLE: |
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|
OTRAS
REFERENCIAS DEL DOMICILIO: |
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COLONIA: |
LOCALIDAD: |
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MUNICIPIO: |
TELEFONO
FIJO (CON CLAVE LADA): |
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TELEFONO
CELULAR: |
TELEFONO
DE ALGÚN FAMILIAR: |
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|
PARENTESCO
DEL FAMILIAR: |
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FIRMA DEL PADRE O TUTOR |
FIRMA DEL ALUMNO |
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SAN
FRANCISCO TEPOJACO CUAUTITLAN IZCALLI, MÉXICO, A DE
DEL 20 |
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NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR (A)
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN: |
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